Articoli - Dermatologia: Malattie virali ad espressione cutanea
Numerose sono le patologie di origine virale che sono essenzialmente presenti a livello della cute. Basti pensare alle malattie caratteristiche dell’infanzia quali la rosolia, il morbillo, gli orecchioni, le verruche volgari, i molluschi e la varicella.
Ci limiteremo in questo esposto ad analizzare le malattie causate dai virus del gruppo Herpes.
Virus del gruppo Herpes
Attualmente sono conosciuti cinque tipi di virus del gruppo Herpes patogeni per l’uomo, associati a manifestazioni cutanee; si tratta di:
herpes simplex (o herpes virus hominis)
virus varicella / zoster
herpes-virus 6 o sesta malattia dei bambini
citomegalovirus
virus di Epstein-Barr
In questo capitolo ci soffermeremo essenzialmente sul virus herpes simplex e sul virus varicella zoster, poiché sono i più diffusi tra le nostre popolazioni.
L’infezione erpetica è molto frequente e le sue manifestazioni si riassumono abitualmente in segni cutaneo-mucosi.
Raramente questa malattia erpetica colpisce in modo molto grave con invasione degli organi interni. Si tratta di situazioni in cui il malato presenta già uno stato di diminuzione delle difese immunitarie, come nei pazienti affetti da malattie tumorali o di AIDS.
Come già accennato esistono due tipi di herpes-virus con stretta affinità tra di loro (tipo 1 e tipo2).
Il tipo 1 colpisce soprattutto la parte alta del corpo, in particolare la pelle del volto e la mucosa del cavo orale ed è nell’ 80-90% dei casi responsabile dell’herpes orale e facciale; è trasmesso tramite contatto diretto interumano da lesioni erpetiche o tramite la saliva di portatori sani.
Il tipo 2 è responsabile soprattutto dell’eruzione erpetica sulla mucosa degli organi genitali e la pelle circostante ed è responsabile nell’80-90% dei casi dell’herpes genitale, malattia a trasmissione sessuale e dell’herpes neo-natale provocato dalla contaminazione del neonato durante il parto.
E’ possibile però riscontrare il virus tipo 2 a livello del volto, così pure il tipo 1 a livello genitale.
Questo “passaggio” di territorio è dovuto al trasporto del virus tramite le mani o per abitudini sessuali che facilitano tale via di trasmissione.
L’infezione erpetica è caratterizzata da una sequenza temporale particolare:
infezione primaria
fase di latenza
le ricorrenti recidive (eventualmente multiple)
Dopo l’infezione primaria il virus dell’herpes simplex persiste nell’organismo in fase di latenza a livello di strutture nervose (il tipo 1 si annida nelle cellule del ganglio di Gasser e il tipo 2 nelle cellule dei gangli sacrali); successivamente, può dare luogo a manifestazioni cliniche di tipo ricorrente.
Quindi, se il virus infetta soggetti che non erano mai stati in contatto con lo stesso e che sono privi di anticorpi circolanti, si può avere l’infezione primaria erpetica che si manifesta con varie forme cliniche (vedi oltre), se il virus subisce una riattivazione in soggetti che hanno già superato l’infezione primaria, si può avere una forma erpetica circoscritta e ricorrente (vedi oltre).
Infezione primaria
L’infezione primaria nel 99% dei casi non provoca manifestazioni cliniche (inapparente); in effetti la maggior parte degli adulti sono portatori di anticorpi senza aver alcun ricordo di una malattia erpetica.
Manifestazioni cliniche legate a questa invasione primaria che variano a seconda del tipo e della localizzazione, si riscontrano nell’1% dei casi.
1. Stomatite e gengivite erpetica(generalmente provocata dal virus tipo 1) è la più frequente manifestazione clinica primaria e si osserva soprattutto nei bambini di pochi anni.
La malattia inizia con dolori alla bocca, salivazione, febbre, successivamente sulla mucosa orale compaiono vescicole disseminate che confluiscono e si macerano formando chiazze aftoidi grigio-giallastre. Le gengive sono rosse e gonfie; l’alimentazione sia solida che liquida è molto dolorosa. Le linfoghiandole sottomandibolari sono ingrossate e dolenti. Nei primi giorni si ha febbre anche alta che generalmente scompare dopo 4-5 giorni. Nella diagnosi differenziale bisogna prendere in considerazione l’aftosi, il mughetto, la difteria, l’erpangina.
Nei bambini questa infezione può propagarsi ad altre parti del corpo,
per esempio provocando la congiuntivite degli occhi.
(generalmente prodotta dal virus tipo 2) è un quadro clinico meno frequente del precedente che si riscontra di solito in età adulta per trasmissione sessuale: la donna soffre di una vulvo-vaginite erpetica con lesioni dolorose e disuria; per l’uomo si tratta di un’infezione meno fastidiosa.
Questa grave malattia prevale nell’infanzia specialmente nei bambini affetti da grave eczema costituzionale.
L’eruzione può assomigliare a quella del vaiolo, qualche volta invece le lesioni sono emorragiche. Con trattamenti attuali la guarigione è abituale, ma in passato portava alla morte.
3. Herpes neonale
È raro (un caso su 10 000 nascite), ma la sua gravità giustifica il rigore delle misure ostetriche preventive.
Nella maggior parte dei casi il contagio avviene durante il parto oppure durante i primi giorni di vita del neonato, specie se prematuro. Bisognerà procedere a un parto cesareo, per evitare il contatto con le vie genitale della madre. Se l’infezione erpetica ha luogo nelle prime 20 settimane di gestazione, si ha un aumento degli aborti spontanei. Se l’infezione materna è più tardiva si ha spesso prematurità e ritardo di crescita intrauterino.
Un’altra via di contagio può avvenire tramite una terza persona (famigliari o personale sanitario:, in questo caso bisogna impedire il contatto con i neonati e i prematuri.
Tecnicamente l’herpes neonatale si manifesta tra il 5° e il 7° giorno di vita (nella metà dei casi si tratta di prematuri). Quasi sempre le manifestazioni cutanee e delle mucose sono molto estese e molto spesso vi è un’invasione meningo-encefalica e una setticemia. La prognosi è molto riservata, anche se il trattamento antivirale è instaurato precocemente.
Questa malattia neurologica dovuta all’ herpes virus tipo 1 insorge soprattutto durante le infezioni erpetiche di tipo 1; non è escluso però una possibile invasione cerebrale dopo infezione ricorrente. Si tratta di un’encefalite necrosante, la cui evoluzione spontanea è stata molto grave (70% dei decessi, 90% di deficit neurologici presso i sopravvissuti).
Attualmente la prognosi è migliorata
grazie ai nuovi antivirali, a condizione che la diagnosi sia posta rapidamente e
la cura somministrata precocemente.
L’herpes da inoculazione (forma cutanea pura): nel bambino per autoinoculazione (già citato), negli adulti con il contagio professionale. Ad esempio i dentisti, hanno attualmente ridotto il rischio di infezione grazie all’uso dei guanti protettivi.
L’herpes oculale o cherato-congiuntivite erpetica si manifesta con una grave congiuntivite purulenta associata ad ulcerazione superficiali e spesso con opacità della cornea. Le palpebre sono spesso edematose.
Esistono delle forme di infezione erpetica grave presso i malati immuno-depressi (trapianto d’organi, terapie anitumorali, AIDS).
Infezioni ricorrenti (recidive)
Quasi il 100% della popolazione adulta è portatrice dell’herpes virus a uno stato di latenza; siamo dunque tutti potenzialmente esposti alla possibilità di infezioni virali ricorrenti da herpes. Si sa però che solo poche persone (10% della popolazione) presenta questa infezione di tipo ricorrente. Le infezioni ricorrenti sono caratterizzate dalla limitazione topografica delle lesioni cutanee che generalmente si riproducono sempre nelle stesse regioni e dalla scarsità o assenza della sintomatologia generale.
I principali quadri clinici sono:
herpes facialis o labialis
herpes genitalis
eczema erpetico
Spesso intervengono dei fattori scatenanti, che diminuiscono transitoriamente l’immunità cellulare che controlla lo stato di latenza del virus: infezioni generali, esposizioni solari intense, mestruazioni, rapporti sessuali, stress, medicamenti e forse certi alimenti. Sotto l’influenza di questi fattori, si riproduce una riattivazione di un’infezione erpetica. La gravità e l’estensione delle lesioni erpetiche dipendono da più fattori: quantità di virus presenti nelle lesioni cutanee, natura del virus, l’interazione tra virus e cellule epiteliale, rapidità della reazione immunitaria al paziente contro il virus. Il malato risentirà una sensazione di tensione o di prurito seguito poi dall’apparizione di una placca rossa che precede di qualche ora la formazione di vescicole raggruppata a mazzo, che confluiscono poi formando delle bollicine, che rapidamente si rompono e lasciano delle piccole erosioni che saranno poi ricoperte da crosticine che cadono dopo alcuni giorni. L’evoluzione, se non è prolungata da trattamenti inopportuni, dura da sette a dieci giorni. Talvolta persiste per alcune settimane una placca rossa o pigmentata che si attenuta progressivamente.
Herpes labiale: cosiddetta “febbre” spesso localizzata a cavallo tra il vermiglio delle labbra e la pelle.
Herpes nasale o delle narici: spesso molto doloroso, che può simulare una follicolite.
Stomatite erpetica: che simula spesso una stomatite aftoide.
Cheratite erpetica: la cui gravità è legata alle possibili ulcerazioni ripetute della cornea che possono portare addirittura a una perdita della vista.
Herpes genitale recidivante: qui l’eruzione è meno intensa che durante l’infezione primaria, però se molto frequente può essere molto fastidiosa e essere fonte di ansietà anche vista la sua contagiosità. Probabilmente la presenza di lesioni di herpes può favorire il contagio di altre malattie veneree. Il rischio principale di questa malattia è quello legato alla gravidanza (come visto sopra).
Ricorrenze erpetiche presso gli immunodepressi: ricorrente, atipiche e di evoluzione prolungata.
Diagnosi
L’aspetto clinico delle lesioni è spesso sufficiente per sospettare la diagnosi.
Gli esami di laboratorio vengono riservati alle prime infezioni erpetiche, e alle manifestazioni che appaiono presso i pazienti immunodepressi, dove è necessario un trattamento antivirale precoce.
Spesso nella pratica corrente è già molto utile la diagnosi citologica classica in attesa dei risultati dell’immunofluorescenza. Più recentemente sono stati messi a disposizione dei kit per diagnosticare la presenza del virus nella lesione utilizzando la tecnica PCR (polymerase chain reaction), costosa ma molto precisa. Nei bambini l’herpes labiale può essere confuso con l’impetigine (infezione batterica della pelle).
Terapie
In questi ultimi anni è stata messa a punto una chemioterapia antierpetica specifica: l’Acyclovir (Zovirax®), che permette il trattamento delle forme più gravi di herpes. (Aggiornamento)
L’Acyclovir è disponibile in diverse forme galeniche; Zovirax intravenoso, pastiglie, crema e unguento oftalmico.
Per quel che concerne la possibilità di vaccini, attualmente esistono difficoltà di ordine genico, di tossicità e di efficacità, per cui al momento questa terapia non è indicata.
Spesso per le forme banali di herpes labiale è utile l’applicazione precoce e ripetuta di Acyclovir crema (Zovirax crema) dall’apparizione della prima sensazione di tensione fino alla vescicolazione; in seguito il virus avendo già fatto il suo ciclo, l’applicazione di questo medicamento risulta inutile.
Potenziale oncogeno dell’herpes simplex
Attualmente è stato escluso un potenziale oncogeno dell’herpes virus di tipo 2 per quel che concerne il carcinoma del collo uterino, come era stato sospettato alcuni anni or sono e come è stato dimostrate per alcuni tipi di virus del tipo papillomavirus che provocano i condilomi acuminati.
Attualmente si è potuto dimostrare che il virus alla base della varicella e dell’herpes zoster è un unico virus.
La malattia varicella corrisponde all’infezione primaria, mentre l’herpes zoster corrisponde a una ricorrenza, legata alla riattivazione del virus.
Varicella è una classica malattia dell’infanzia, molto contagiosa, benigna nella maggior parte dei casi; raramente si vede sotto i 6 mesi, in quanto il neonato è protetto dagli anticorpi materni fino a quel periodo.
E’ più raro vedere la varicella nell’adulto, dove però spesso l’eruzione è più diffusa, associata a disturbi generali più importanti.
L’incubazione è di circa 14 giorni e l’eruzione cutanea è preceduta da una lieve elevazione di temperatura e malessere.
Appaiano quindi in maniera profusa numerose papule che nel giro di poche ore si trasformano in vescicole ombelicate di pochi millimetri di diametro e quindi in pustule.
Successivamente si forma una crosta che si distacca lasciando una piccola zona depressa e talora, raramente può essere cicatriziale.
Le lesioni della varicella possono comparire su tutta la superficie corporea compreso il viso, il cuoio capelluto, le mucose genitali e il torace; nel corso della malattia si hanno numerose eruzioni successive di nuovi elementi, quindi si vedono elementi in varie fasi evolutive (papule, vescicole, pustole, croste).
La comparsa delle lesioni cutanee è caratterizzata da un rialzo febbrile, così come le eruzioni successive, per cui la curva termica della varicella è irregolare senza nessun andamento caratteristico.
E’ facile nel bambino, visto l’andamento epidemico, mentre risulta più difficile nell’adulto per il quale è utile sovente effettuare un prelievo virologico o una diagnosi citologica.
Nell’adulto si registrano spesso delle forme gravi associate a pneumopatia da varicella.
Nelle forme abituali si riassume all’applicazione di antisettici locali, e alla somministrazione di antistaminici per via orale per calmare il prurito che è molto importante nella fase delle croste (che si prolunga per circa una settimana).
Raramente per i bambini bisogna calcolare un isolamento di 15 giorni.
Talvolta la manipolazione delle lesioni (grattaggio nei bambini) può portare a una sovrainfezione delle lesioni cutanee da stafilococco o streptococco; si rende quindi necessaria la somministrazione di antibiotici per via topica e orale.
In pazienti affetti da depressione immunitaria, può essere necessario un trattamento rapido con gammaglobuline specifiche, così come anche nel neonato, oltre alla terapia perorale o endovenosa già citata nel caso di herpes simplex, ma adottate ad altri dosaggi e durate di terapia.
Un vaccino antivaricella è di recente a disposizione. Per ora non ne è stata promulgata l'obbligatorietà dell'uso.
Herpes zoster è conosciuto comunemente sotto il nome di fuoco di Sant’Antonio; è una malattia neurocutanea caratterizzata da una ganglioneurite associata ad un’eruzione cutanea lungo un territorio di innervazione sensitiva, quindi sempre strettamente unilaterale.
La malattia inizia con un dolore piuttosto intenso, ottuso e mal localizzato: dopo 3-4 giorni sulla cute compaiono chiazze rosse disposte generalmente lungo il percorso di un singolo nervo; ben presto le vescicole si trasformano in pustule che possono avere un aspetto emorragico.
Se il paziente è anziano o molto malato, l’herpes zoster può provocare lesione necrotiche ed assumere un aspetto gangrenoso accompagnato da dolore intenso.
La localizzazione più frequente è la zona intercostale (50% dei casi) con dolore toracico unilaterale spesso parossistico, accentuato di notte.
Nel bambino e nel giovane questo tipo di dolore neurologico è spesso minimo, mentre può essere molto importante nell’anziano e associato in questi casi a una diminuzione della sensibilità locale o addirittura a un'insensibilità, con disturbi vasomotori e della sudorazione. Le lesioni cutanee guariscono nel giro di 2-4 settimane e spesso rimangono delle cicatrici che permettono una diagnosi retrospettiva.
Nei territori dal nervo trigemino molto spesso viene compromessa una sola branca. A seconda della branca si constatano delle complicazioni oculari, linguali, orali e auricolari; anche il nervo facciale può essere paralizzato.
Complicazioni
Le complicazioni neurologiche sono le più frequenti e possono portare a una paralisi radicolare progressiva, a una ritenzione urinaria o rettale, una paralisi facciale e nell’anziano si può avere una meningite associata a disturbi del comportamento.
Disturbi algici: i dolori possono essere continui, molto intensi, intollerabili e possono condurre a una tossicomania o addirittura al suicidio, soprattutto per i pazienti con più di 60 anni che soffrono di herpes zoster oftalmici.
Terapia
Nell’herpes zoster localizzato: il trattamento locale (antisettici) associato a degli analgesici minori. Nei pazienti anziani spesso la somministrazione di Acyclovir oltre a diminuire l’intensità e la durata dell’eruzione cutanea, può diminuire l’infiammazione del nervo cutaneo e i conseguenti disturbi neurologici. A queste terapie si possono, di caso in caso, associare il cortisone, l’interferone alfa, antidepressivi e antiepilettici. (Aggiornamento)
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Dr. S. Gilardi, Laboratorio e medicina, X 1997, aggiornato il 19.07.2005 16:37:55