Laser:
Trattamento laser della pelle
Luce e modo d’azione dei laser
Il
primo apparecchio laser fu sviluppato nel 1960 da T. H. Maiman. I raggi sono
elettromagnetici come quelli solari visibili. A seconda della lunghezza d’onda
della luce laser, il suo raggio non è visibile a occhio nudo. Il termine
“luce laser” è stato utilizzato perché, come la luce visibile, può essere
concentrata in piccole lenti, defrattata in prismi e riflessa sulle superfici.
Le lenti permettono di ottenere delle luci laser di alta intensità. Il termine laser è nato dall’acronimo “light amplification
by stimulated
emission
of radiation”
(= amplificazione di luce da un’emissione stimolata di raggi). Lo scopo
dell’impiego medico della luce laser sulla pelle e sulle mucose è quello di
far sparire delle alterazioni cutanee senza lasciare cicatrici o qualsiasi tipo
di traccia. L’obiettivo è la distruzione selettiva di alcune strutture
cutanee mirate, chiamate cromofori, tutto questo preservando l’integrità dei
tessuti adiacenti. Il metodo consiste nell’assorbimento selettivo dai cromofori
di luce laser di una lunghezza d’onda data che è in seguito trasformata in
calore. L’emoglobina, la melanina, i pigmenti esogeni, l’acqua,
rispettivamente l’acqua dei tessuti sono i cromofori
cutanei. La selettività, chiamata fototermolisi
selettiva, è ottenuta dalla scelta di lunghezze d’onda (cioè dalla
scelta di un buon apparecchio laser), della durata adeguata di un impulso e dal
raffreddamento della pelle. Così le piccole strutture (per es. i pigmenti)
necessitano di impulsi di più corta durata rispetto alle strutture più
importanti (per es. i vasi sanguinei), perché il calore necessario si disperde
più rapidamente nelle strutture più piccole.
Semplificando,
classifichiamo i laser, in grosso modo, in tre categorie secondo il loro campo
d’applicazione: i laser per i capillari, per i pigmenti e laser chirurgici o
ablativi. La tabella 1 riassume le strutture mirate, la lunghezza d’onda
d’assorbimento (selettiva) e le alterazioni cutanee ottenute.
Un
metodo alternativo, l’IPL (intense
pulsed light)
o la tecnica dei flash luminosi, consiste nella riduzione, tramite un filtro
ottico, della luce (policromatica) normale in uno spettro di lunghezza d’onda
terapeutica ben precisa.
Il
vantaggio di una grande possibilità d’utilizzo di questo tipo di luce è
purtroppo controbilanciato dall’inconveniente di un margine terapeutico molto
esiguo. In altre parole, l’azione terapeutica e gli effetti secondari
(=ustioni) sono molto più ravvicinati rispetto a una terapia con i “veri
apparecchi laser”.
Lesioni vascolari
La
terapia delle teleangectasie e dei focolai vascolari incipienti sono l’esempio
più impressionante dei progressi della tecnologia laser. Mentre gli angiomi
piani (naevi flammei), la couperose (rosacea teleangectoides) e
l’eritromelanosis interfollicularis colli (poichiloderma) non registrano
purtroppo ancora un vero campo di successo terapeutico. Le teleangectasie di
calibro da medio a grande possono essere ben curate tramite scleroterapia (in
maniera anche più economica). Il laser è comunque da preferirsi nel caso delle
teleangectasie molto fini, allorquando appaiono a forma di tappeto omogeneo blu
o rossastro (“matting”) e nel campo delle teleangectasie a livello delle
caviglie dei piedi (attenzione al rischio di anastomosi arterio-venose!).
Gli
emangiomi del neonato sono un caso molto particolare perché oggi
non possiamo predire con certezza la loro velocità di crescita. Una terapia
presso uno specialista (pediatra o dermatologo) il più precocemente possibile,
cioè quando questi emangiomi sono ancora piatti e accessibili, è da
consigliarsi assolutamente se esiste il pericolo di cicatrici permanenti, in
particolar modo per quelli con localizzazione critica (al volto e al décolleté
per quanto attiene le ragazze).
Nei
casi di angiomi più sviluppati, quelli che assumono una forma tuberosa,
l’escissione chirurgica o una terapia tramite laser direttamente nel tessuto
colpito, può essere applicato da mani esperte, (terapia laser interstiziale,
anche chiamato “bare-fibre-technik”).
Tabella
1.
Campo d’applicazione dei laser pulsati
Struttura
mirata (cromofori) |
Lunghezza
d’onda/ |
Lesioni
cutanee tipiche |
Emoglobina |
(laser
per vasi sanguinei) |
Lesioni
vascolari (flammèche, emangiomi, couperose, teleangectasie) |
Melanina |
(laser
per pigmenti) |
Macchie
pigmentose/senili |
Colore
esogeno |
810
nm (laser a diodi) |
Tatuaggi |
Acqua
/ acqua tissutale |
(laser
chirurgici, ablativi) |
Pelle
cicatriziale, rugosa, |
Tabella
2. Alternative terapeutiche al
trattamento laser
Alterazioni
cutanee |
Metodi
alternativi o complementari |
Teleangectasie
venose |
Scleroterapia |
Pelle
cicatriziale, rugosa, lesioni da UV |
Abrasione
dermica, impianto, lifting facciale, crioterapia risp. criopeeling, acido
vitamina A, acido di frutta, peeling chimici con diverse sostanze |
Macchie
pigmentate/senili |
Crioterapia,
vitamina A acida, acido di frutta, peeling chimici |
Tumori
benigni |
Elettrocoagulazione,
curettage, crioterapia, escissione (col vantaggio che vi è una verifica
istologica) |
Verruche
virali palmo-plantari |
Crioterapia,
differenti medicamenti topici, bleomicina o Interferon sopra- e
intralesionali, ecc... |
Condilomi
acuminati |
Elettrocoagulazione,
crioterapia, podofillina, imiquimode |
Ipertricosi
chiara |
Epilazione
elettrica, ceretta, rasatura |
Telangectasia
prima dell’intervento chirurgico e immediatamente dopo senza tracce di porpora
(Foto
© Iridex).
|
|
Tatuaggi
I
tatuaggi sono rappresentati da un’inclusione manuale o meccanica (talvolta
avvenuta per via accidentale) di pigmenti nella pelle. Differenti tipi di laser
cosiddetti Q-switched, “impulsi qualificati” (con una durata d’impulso
dell’ordine del nanosecondo) provocano delle micro-esplosioni del pigmento che
può essere in seguito evacuato tramite processo di fagocitosi. Una modifica del
colore del pigmento può manifestarsi a volte durante la terapia laser di certi
cosmetici definitivi (alle labbra e alle palpebre), che necessitano, in un
secondo tempo, l’intervento con un altro tipo di laser. I tatuaggi multicolori
eseguiti da professionisti, necessitano differenti lunghezze d’onda del laser,
rispettivamente differenti tipi di laser, e sono, dunque, ben più difficili da
trattare. Talune tinte bianche, gialle e verdi sono oggigiorno ancora
difficilmente accessibili ai laser a nostra disposizione. E’ interessante
constatare che certe lesioni pigmentose dovute ai colori delle lacche di
carrozzeria, considerate come tossiche dall’industria automobilistica, sono da
poco utilizzati come pigmenti da tatuaggio.
Iperpilosità (eccesso di peli)
Certi
aspetti genetici o etnici (come pure ormonali) della pilosità (ipertricosi o
irsutismo) sono considerati come antiestetici o fastidiosi, soprattutto per le
donne di origine mediterranea. Il trattamento dei peli (soprattutto di colore
scuro) è reso possibile dalla presenza particolarmente abbondante di pigmenti
di melanina nella fase di crescita. I raggi di laser pulsati riscaldano
selettivamente questi peli e distruggono i follicoli. Siccome solo una parte dei
peli si trova nella fase crescente, sono necessarie più sedute (con qualche
settimana d’intervallo).
Preparazione al Laser LightSheer® (al Laser MedArt® 435)
Il
raggio laser mira ai cromofori dei peli. Più il pelo è scuro più la
probabilità di successo è alta, ciò che, invece, non è assicurato per i peli
grigi, bianchi o biondi anche se il pelo viene sottoposto a procedimenti di
annerimento. Onde preservare le cellule pigmentate dell’epidermide, il
contrasto di colore tra pelle e peli dovrebbe essere il più grande possibile.
Prima
del trattamento bisogna proteggere dai raggi solari l’area corporea da
sottoporre alla terapia. Si raccomanda di rinunciare ai bagni di sole e all'uso
di solarium oppure di esporsi al sole solo dopo aver applicato schermi totali
anti-ultravioletti sulle regioni che saranno sottoposte a terapia Laser.
Ricordiamo inoltre che l'applicazione della crema antisolare deve essere
effettuata mezz'ora prima di esporsi al sole. Il raggio laser ha effetto
solamente se la radice del pelo si trova ancora nella pelle. Per questo, nel
mese che precede il trattamento, i peli dell’area da trattare non devono più
essere epilati o strappati, ma solo rasati. Lo stesso vale per la decolorazione
dei peli. La rasatura della zona da trattare deve avvenire nelle 12-24 ore che
precedono il trattamento, onde ridurre eventuali irritazioni.
Il
dolore varia da persona a persona e da zona a zona. Infatti, ogni impulso
di laser che colpisce un bulbo pilifero dà una sensazione simile a una puntura
di spillo. A dipendenza della zona corporea (sotto le ascelle, gambe, inguine,
ecc…) questo “dolore” è più o meno sopportabile. Grazie ad una crema
anestetizzante (Emla®) o ad un apparecchio con un sistema di raffreddamento
locale, si allevia di molto il dolore della terapia e si prolunga il tempo di
sopportazione. Immediatamente dopo la terapia sono necessarie brevi applicazioni
di compresse fredde e di una crema antinfiammatoria per prevenire le
irritazioni.
La
durata di ogni singola seduta varia da 10 minuti a 2 ore o più a seconda
dell’estensione del campo.
“Skin
resurfacing”
Permette di “lisciare” la pelle di un
volto cicatriziale (per esempio dopo una situazione di grave acne), oppure le
rughe, oppure una pelle rovinata dalla nicotina e dall’esposizione cronica al
sole. Un laser ad effetto ablativo
elimina gli strati superficiali dell’epidermide; la sua rigenerazione è
indotta spontaneamente e parallelamente, ad una cosiddetta neocollagenosi a
livello del derma con regressione parziale delle rughe. Dopo una fase iniziale
di perdita di liquidi transcutanei che dura una settimana circa (prima della
formazione di una nuova epidermide) la pelle diventa leggermente iperemica
(molto rossa), ipersensibile al tatto e alla luce durante diverse settimane,
anche durante un paio di mesi. I pazienti dalla pelle chiara sono i migliori
soggetti per questo tipo di cura in quanto le modifiche di colore fastidiose
della pelle, effetto secondario possibile di questa cura laser, non riescono a
manifestarsi. È possibile che tale tecnica laser sia associata
contemporaneamente ad altre misure di chirurgia plastica (“face lifting”,
plastica palpebrale, …). Solo il dermatologo o il chirurgo plastico esperto
riuscirà a destreggiarsi con sicurezza con questo tipo di terapia che prevede
dunque un’osservazione pre- e postoperatoria molto importante. Il "sub
surfacing” è in uso da poco tempo. Si tratta di un’applicazione di laser di
lunghezza d’onda lunga che penetra nella pelle precedentemente raffreddata, in
profondità. Non distrugge l’epidermide ma cerca di denaturare e distruggere
il tessuto connettivo dermale che è la causa delle rughe stesse. I risultati
finora ottenuti sono ancora molto controversi.
Naevi pigmentosi
Bisogna
mettere in guardia il paziente affinché non si faccia curare i nei pigmentosi
tramite terapia laser. Questa, in effetti, rende impossibile l’esame
microscopico (istologico) del neo trattato, ne impedisce la classificazione e
non permette un’eventuale diagnosi di degenerazione di un melanoma. La
distinzione tra naevo pigmentoso e melanoma è talvolta difficile anche per un
dermatologo esperto che si aiuta con la lente o il microscopio. È perciò
assolutamente preferibile, qualora ve ne fosse il bisogno, l’escissione
tramite chirurgia locale.
Le
macchie pigmentose dovute all’età o al sole sono per contro una buona
indicazione per una terapia tramite laser. Anche in questo caso bisogna usare
prudenza, in quanto differenziare le macchie pigmentose dovute all’età da un
naevo naevocellulare non è sempre facile. Non dimentichiamo che la terapia
laser è sì efficace per queste macchie, ma necessita di ulteriori misure
complementari per prevenire la recidiva delle lesioni stesse (applicazione di
crema antisolari a schermo totale).
Lentigo
solaris trattata con
terapia
con Laser a
diodi Diolite 532 (Foto
© Iridex)
Costi
Questi
generalmente non sono presi a carico
dalle casse malati. I prezzi sono stabiliti in base a tariffe orarie che variano
tra i Fr. 1'000 e 2'000, variazioni in funzione del tipo di laser. Queste
tariffe si spiegano tramite l’elevato costo d’acquisto degli apparecchi a
cui si aggiungono le spese di manutenzione e di calibrazione per certi tipi di
laser molto delicati nel loro funzionamento. È per questo che non ritroviamo
ovunque tutti i tipi di laser.
Risultati
|
|
Situazione
iniziale. |
Il particolare. |
|
|
Situazione 10
minuti dopo il trattamento. |
Il particolare. |
|
|
Situazione 3
mesi dopo il trattamento. |
Il particolare. |
Irsutismo
guancia
Tipo Pelle V: Prima e 4 mesi dopo l'ultimo trattamento (totale di 7 trattamenti).
Coscia
interna uomo
|
|
Situazione
iniziale. |
Situazione
8 mesi dopo il trattamento. |
Conclusioni
© Dr. S. Gilardi, pubblicato il 02.05.2003, aggiornato il 19.07.2005 16:37:44