La
psoriasi è un’affezione cutanea benigna che affligge circa il 2% della
popolazione europea. Generalmente si manifesta con lesioni della pelle
fortemente desquamanti e circoscritte (specialmente al cuoio capelluto, alle
ginocchia o ai gomiti).
La
malattia può comunque assumere forme cutanee molto diversificate, talvolta pure
accompagnate da manifestazioni artropatiche (artrite psoriatica).
È
dovuta ad una predisposizione genetica, dunque può essere anche ereditaria.
Si sa oggi che è correlata con il sistema di istocompatibilità tissulare del
cromosoma 6, nel quale esiste il gene HLA-C. In altre parole sono i cromosomi che portano in sé il “difetto
di programmazione” che favorisce nella persona portatrice l’insorgenza della
malattia. Generalmente si manifesta tra i 20 e i 30 anni, pur essendo già
presente al momento del concepimento come predisposizione genetica. Questo non
esclude comunque che vi siano delle forme di psoriasi che insorgono già in età
pediatrica o soltanto in età geriatrica. Le possibilità di ereditarietà in
caso di un solo genitore affetto sono nell’ordine del 10%.
Non
trattandosi di una malattia infettiva, non è contagiosa. Una degenerazione
cancerogena della pelle è pure esclusa.
Fattori
esterni che possono favorire l’apparizione della patologia (detti fattori
scatenanti o “trigger-factors”), sono spesso da ricercare in elementi
circoscritti di disturbo del sistema psichico (ansia, stress, affaticamento
psichico), o, talvolta, in manifestazioni d’origine infettiva, come l’angina
da streptococchi. Recentemente si è pure notata l’insorgenza della psoriasi
dopo terapia con medicinali antinfiammatori o con litio. In molti casi non è
però noto il motivo preciso che spieghi il manifestarsi improvviso di questa
malattia.
Essendo la psoriasi una
malattia genetica, non si può evidentemente parlare di guarigione vera e
propria. In effetti dovremmo cambiare il patrimonio genetico del paziente per
riportarlo alla guarigione: operazione attualmente non possibile. Per contro
disponiamo oggigiorno di svariate modalità terapeutiche che sono in grado, da
sole o combinate, di curare così bene il paziente da farlo apparire
“guarito”.
Tra i fattori che
favoriscono la cura vi sono pure elementi naturali quali l’esposizione
solare, il riposo psichico, il soggiorno in clima marittimo (balneoterapia).
E’
utile sapere quali sono le terapie precedentemente utilizzate onde valutare
quali sono state efficaci e quali non efficaci.
Per
praticità di enunciazione dividiamo le terapie a nostra disposizione:
La
terapia locale è praticamente indispensabile ed è da combinare con le terapie
per via generale (raggi UVA e UVB, balneoterapia,…) nei casi di psoriasi più
complessi (o estesa). Distinguiamo:
Cheratolitici
(decapanti)
-L’acido salicilico, spesso prescritto in prescrizione
magistrale, è il più utilizzato e può variare da una concentrazione dal 3%
fino al 20% a seconda della massa cheratinica da eliminare. Non deve essere
applicato nelle pieghe o sulle mucose. Bisogna stare attenti al pericolo di
riassorbimento nell’età infantile. Può essere combinato con
corticosteroidi (Diprosalic®,
Betnesalic®).
-L’urea, spesso prescritta in prescrizione magistrale, a
concentrazioni tra il 10% e il 15% in eccipienti grassi.
Corticosteroidi:
hanno un’azione antinfiammatoria e citostatica, utili soprattutto dopo
aver ottenuto l’effetto decapante con altri prodotti. E’ utile fare una
terapia di durata limitata onde evitare effetti secondari quali la tachifilassia
e la atrofia cutanea. Usati sovente in combinazione con l’acido salicilico
(Diprosalic®,
Betnesalic®) e con derivati della vitamina D (Daivobet®).
Riduttori
(catrame, derivati dell’antralina): sono attualmente sempre meno
utilizzati in quanto possono essere irritativi e lasciano sovente una
pigmentazione perilesionale post terapeutica. Sono soprattutto utilizzati
nella psoriasi del cuoio capelluto (shampoo) o addizionati all’acqua del
bagno.
Derivati
della vitamina D: questi prodotti (calcipotriolo – Daivonex®,tacalcitolo – Curatoderm®,calcitriolo
– Silkis®) hanno un’azione
antiproliferativa che si manifesta con un effetto clinico positivo solo dopo
3-4 settimane di applicazione. Generalmente bisogna evitare di applicarli
nelle pieghe del corpo. Contrariamente ai corticosteroidi, l’applicazione
prolungata non genera atrofia né tachifilassia. Bisogna evitare di
oltrepassare una quantità massima di applicazione di 120g alla settimana
per evitare il rischio di un riassorbimento transcutaneo che porterebbe ad
una ipercalcemia. E’ conosciuto l’effetto potenzialmente più valido con
l’associazione con un corticosteriode (Daivobet®).
Retinoidi
topici: mentre i retinoidi topici classici non sono efficaci, la
molecola del tazarotene (Zorac®), retinoide acetilato, ha dato risultati incoraggianti.
Acitretina
(Neotigason®) è un retinoide (= derivato
dalla vitamina A) particolarmente efficace nella psoriasi postulosa e nella
sua forma palmoplantare. E’ sovente associato alla PUVAterapia della quale
aumenta l’efficacia. E’ noto il suo effetto teratogeno presente non
solamente durante la terapia ma pure 2 anni dopo l’arresto della stessa,
visto la sua capacità di accumularsi nei tessuti grassi. E’ dunque
indispensabile che la donna sia certa di non essere incinta al momento di
iniziare la cura e che la stessa la cominci in momento di assoluta efficace
contraccezione che dovrà pure mantenere per 2 anni dopo la fine della
cura.
Ciclosporina
(Neoral®) è pure una possibilità
terapeutica in caso di psoriasi gravi. La sua efficacia si manifesta dalle 4
alle 6 settimane dopo l’inizio della stessa che prevede generalmente un
dosaggio di 2,5-3 mg/kg per giorno. Il dosaggio quotidiano è fissato in
2.5-3 mg/kg per giorno. Agisce tramite la sua capacità immunosoppressiva.
Gli effetti secondari sono caratterizzati dalla nefrotossicità (aumento dei
valori della pressione arteriosa e del tasso della creatinina nel sangue).
Da notare comunque che si tratta di effetti secondari transitori, che
diventano persistenti unicamente in caso di prolungata terapia ad alte dosi.
Gli altri effetti secondari sono essenzialmente cutanei: ipertricosi,
ipertrofia gengivale, ginecomastia, iperseborrea. E’ noto pure il
ruolo della ciclosporina nell’insorgenza di linfomi e di carcinomi.
I
derivati dell’acido fumarico sono noti per il loro effetto
antipsoriatico ma non hanno mai veramente sfondato anche in virtù dei noti
effetti secondari caratterizzati dal rischio di lesioni tubulari renali e di
anomalie della formula sanguigna (linfopenia, eosinofilia).
Pimecrolimus.
Sostanza utilizzata nella terapia
della neurodermite atopica, ora allo studio per via orale per la
psoriasi con successo almeno nelle prime fasi dello studio clinico. Non
ancora approvata dalla FDA
per la psoriasi.
Neovastat
(Aeterna®) sostanza che blocca l'attivazione dell'angiogenesi e dunque
potenzialmente utile nella terapia anti-psoriasi. Studi in corso. Non ancora
approvata dalla FDA
per la psoriasi.
Alefacept
(Amevive®) è stato approvato
dalla FDA per la cura della psoriasi (31 gennaio 2003).
É una proteina di fusione. Mira a bloccare l'attività e la proliferazione
dei linfociti T. Provoca la loro apoptosi senza modificarne le
funzioni immunologiche. Può essere
somministrata per via intramuscolare o intravenosa. Si sa che è efficace in
quanto un terzo di pazienti dopo un ciclo di terapia si ritrova libero di
placche psoriatiche. L'applicazione per via intramuscolare è una buona
alternativa alla via intravenosa, limitando così i giorni di
ospedalizzazione. I costi sono però elevatissimi. (Krueger GG, Ellis CH.
Alefacept therapy produces remission for patients with chronic plaque
psoriasis. Br J Dermatol 2003; 148:784-8).
Metotressato
(Métotrexate Farmos®,Métotrexate Lederle®) utilizzato da 30 anni, soprattutto
nelle forme di psoriasi artropatica. La sua efficacità è dovuta non solo
alla sua azione antimitotica sui cheratinociti, ma anche per la sua azione
immunosoppressiva. E’ nota la sua tendenza alla epatotossicità. Deve
essere evitato dalla donna incinta e dall’uomo maschio che intende
procreare.
Infliximab
(Remicade®) è un anticorpo chimerico monoclonale di fusione dotato di
proprietà anti TNF a,
che è stato inizialmente utilizzato per la malattia di Crohn e per la
poliartrite reumatoide.
Dei nuovi farmaci "biologici" è il più rapido d'azione (effetti
positivi dopo 2-3 settimane).
Tra gli effetti secondari bisogna ricordare che può riattivare infezioni
latenti (massima attenzione per la tubercolosi!) e le reazioni locali al
luogo dell'infusione.
Agisce positivamente sull'artrite psoriatica. Costi molto elevati. (Gottlieb
AB, Chaudhari U, Mulcahy LD, Li S, Dooley LT, Baker DG. Infliximab
monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque-type psoriasis.
J Am Acad Dermatol 2003; 48:829-35).
Efalizumab
(Raptive®) prodotto che blocca l'attivazione dei linfociti e la loro
mobilità, primo farmaco biologico per il trattamento della
psoriasi cronica a placche, di grado moderato o grave. É un anticorpo mono clonale. Terapia molto costosa.
La Commissione europea ha concesso l`autorizzazione
all`immissione in commercio per efalizumab. È un anticorpo monoclonale
umanizzato, progettato per bloccare selettivamente e reversibilmente
l`attivazione, la riattivazione e l`attività dei linfociti T che comandano
lo sviluppo dei sintomi della psoriasi. Gli studi clinici, condotti su oltre
3.500 pazienti negli Stati Uniti e in Europa, hanno mostrato una rilevante
velocità di riduzione dei sintomi. La molecola, inoltre, è ben tollerata e
si somministra con iniezione sottocutanea una sola volta alla settimana.
Il farmaco arriverà in Italia e sarà a disposizione dei pazienti entro il
2005.
Etanercept
(Enbrel®) prodotto anticitochina, anti TNF a,
da tempo noto ai reumatologi per la poliartirite reumatoide. Non efficace
per contro per il morbo di Crohn.
Quali effetti secondari da segnalare la possibilità di infetti secondari
comunque facilmente curabili. Terapia molto costosa.
La
fototerapia con lampada può essere esercitata con differenti lunghezze
d’onda:
Tramite
raggi UVB selezionati e più recentemente raggi UVB a banda stretta (311nm):
non necessitano una presa perorale di farmaci fotosensibilizzanti e dunque
più indicati per pazienti che hanno una epatopatia.
Tramite
raggi UVA selezionati: essenzialmente amministrati previa assunzione 2 ore
prima della seduta di psoraleni (fotosensibilizzanti) per la classica
terapia PUVA. Questa cura può essere rinforzata con una concomitante
terapia di retinoidi per via orale (Neotigason®), per la cosiddetta Re-PUVA.
Ultimamente
si stanno analizzando i risultati ottenuti con l’applicazione di laser
ad eccimeri (con
lunghezza d’onda 308 nm). Gli effetti positivi sarebbero essenzialmente
presenti in casi di psoriasi localizzata e palmo-plantare. La tecnica viene
provata anche in caso di vitiligine localizzata. Sono necessari ulteriori studi per poter affermare
che questa tecnica sia un effettivo miglioramento nell’arsenale terapeutico a
nostra disposizione.
Tutte
le forme di terapeutiche tramite UV possono essere potenzializzate dalla
concomitante utilizzazione di uso locale di prodotti contenenti vitamina D
(calcipotriolo – Daivonex®,tacalcitolo – Curatoderm®,calcitriolo
– Silkis®).
