Osteoporosi.ch - Terapia: Medicamenti

Misure generali - Medicamenti specifici - Soglia terapeutica

 

Farmaci di base:

 

Farmaci inibitori del riassorbimento osseo

 

Farmaci stimolatori della formazione ossea

 

Farmaci antiriassorbitori e osteoformatori

 

Calcio e vitamina D : si tratta della base di ogni terapia dell’osteoporosi.  Il complemento di calcio dev’essere evidentemente adeguato alle abitudini alimentari del paziente in modo da arrivare ad un apporto giornaliero complessivo di 1000-1500 mg. È inoltre priva di qualsiasi fondamento la paura che il calcio assunto con l’alimentazione o i complementi farmacologi, per lo meno in dosi adeguate, contribuisca a calcificare le arterie. Anche la dose di vitamina D non è sempre standardizzata ma da adeguare al dosaggio sierico (ideale: >75 nmol/l o 30 ng/ml). Senza un adeguato apporto di calcio e di vitamina D anche le altre terapie perdono una parte rilevante della loro efficacia. È inoltre noto oggi che la vitamina D è quasi più importante del calcio. Infatti nelle persone che hanno un tasso sierico così detto ideale, anche un apporto di calcio non ottimale non  sembra influenzare l’efficacia del trattamento. Purtroppo i preparati di calcio non sono sempre ben tollerati dal punto di vista gastrointestinale, per cui è talvolta necessaria un’integrazione con misure alimentari (p.e. acque minerali). La vitamina D ha il vantaggio di poter essere somministrata, oltre che in gocce, anche in modo parenterale (intramuscolare). Si usa oggi quasi esclusivamente il colecalciferolo, cioè il precursore della vitamina D, il quale viene poi attivato dal nostro organismo dal fegato e dai reni, evitando così le intossicazioni da vitamina D. Solo eccezionalmente si deve ricorrere ai derivati attivi della Vitamina D (calcitriolo), più cari e che racchiudono un certo rischio di ipercalcemia. In generale, per garantire un tasso adeguato ed un’efficacia anche dal lato muscolare (riduzione del rischio di caduta) sono necessarie 800-1200 IU di vitamina D al giorno (non si esclude che in un prossimo futuro si useranno dosaggi giornalieri di 2000 IU).

Bisfosfonati: sono oggi la classe di medicamenti più usati e di prima scelta nella cura dell’osteoporosi. Hanno un effetto frenante sul rimodellamento osseo e inibiscono dunque il riassorbimento, permettendo non di meno un certo guadagno di densità ossea. Hanno un’emivita molto lunga e rimangono dunque fissati a lungo (anni) nell’osso. È stata dimostrata una buona efficacia sulla riduzione del rischio di frattura sia a livello vertebrale che non vertebrale e del femore. Non tutti i bisfosfonati hanno tuttavia la stessa evidenza scientifica. Inoltre i bisfosfonati sottostanno a delle limitazioni che variano da preparato a preparato (p.e. solo alcuni sono registrati per l’osteoporosi maschile e steroidale). La scelta del preparato, oltre a tener conto delle preferenze del paziente, deve dunque tener conto anche di questi aspetti. Sono disponibili forme perorali (compresse settimanali e mensili) e parenterali (intravenose). Lo svantaggio della somministrazione per bocca è il riassorbimento gastrico molto limitato (inferiore  a 1%), per cui è necessaria una modalità d’assunzione molto accurata (digiuno stretto da mantenere 30-60 minuti dopo aver assunto la pastiglia solo con acqua da rubinetto).

I farmaci oggi disponibili in Svizzera sono:

Durata della terapia: da 3 a 5 anni, per osteoporosi severe anche fino a 10 anni, raramente oltre.

Profilo di sicurezza: sono solitamente molto ben tollerati. L’esofagite, spesso favorita da un riflusso (ernia iatale) è rara se la modalità d’assunzione è corretta (evitare di coricarsi dopo aver ingerito il medicamento). Talvolta, quasi esclusivamente con i preparati intravenosi, si osservano sindromi di tipo influenzale (dolori ossei e muscolari, temperature febbrili) solitamente moderate e della durata di pochi giorni, oltretutto evitabili con un’adeguata prevenzione (paracetamolo, aspirina, anti-infiammatori non steroidali). La ostenecrosi della mascella o mandibola (ONJ) è un’eventualità molto rara nei regimi terapeutici contro l’osteoporosi.

Paratormone: in Svizzera è disponibile un solo preparato, il Teriparatide (1-34 rhPTH). Si tratta per ora dell’unico farmaco che agisce nettamente più sulla formazione che non sul riassorbimento osseo per cui si tratta dell’agente terapeutico con le maggiori proprietà anabolizzanti in fatto di accrescimento della massa ossea. Il farmaco necessita una somministrazione sottocutanea giornaliera ed è presentato sotto forma di una “penna” che contiene la dose di un mese. La durata della terapia è di 12-18 mesi. La manipolazione della “penna” e l’iniezione sono semplici ma necessitano di un’istruzione molto precisa. Dopo la terapia di Paratormone è necessario continuare con un bisfosfonato per mantenere il guadagno in termini del BMD. A causa dei suoi alti costi vigono le seguenti restrizioni:

-         Può essere prescritto solo da un medico specialista in Reumatologia o Endocrinologia

-         È rimborsato solo in caso di nuova frattura vertebrale dopo almeno 6 mesi di terapia con un bisfosfonato, SERM o calcitonina (terapia “second  line”) oppure in caso di osteoporosi cortisonica in caso di inefficacia dei bisfosfonati.

Profilo di sicurezza: si accompagna di pochi effetti collaterali (p.e. nausea, reazioni al sito d’iniezione). Necessita dei controlli della calcemia durante l’arco della terapia, anche se le ipercalcemie sono di regola lievi e asintomatiche. Non può essere prescritto a pazienti che hanno avuto calcoli renali nei 6 mesi precedenti la terapia.

SERM: sigla che sta per Modulatori Selettivi del Recettore agli Estrogeni. In pratica i SERM sono dei farmaci in grado di produrre un effetto estrogeno-simile in determinati organi e anti-estrogenico in altri organi. Sono stati sviluppati per la cura del tumore al seno (Tamoxifene). Per l’osteoporosi in Svizzera il Raloxifene è per il momento l’unico preparato registrato per l’osteoporosi. Il Raloxifene  possiede dunque una proprietà estrogenica (antiriassorbitiva) sull’osso con effetto sulla densità ossea ma un’efficacia provata solo sulle fratture vertebrali. Ha inoltre un effetto antiestrogenico sulla mammella (riduzione del rischio di tumore) e per così dire neutro sull’utero.

Profilo di sicurezza: per via del loro effetto estrogenico sull’apparato cardiovascolare, analogamente alla terapia ormonale,  si accompagnano di un aumento del rischio tromboembolico, mentre tuttora incerto é l’effetto sul rischio cardiovascolare. I SERM non riducono i sintomi della menopausa ed anzi tendono ad accompagnarsi di un aumento di sintomi vasomotori (vampate) per cui non sono solitamente da prescrivere nei primi 3-5 anni dopo la menopausa. Si accompagnano inoltre talvolta di crampi muscolari alle gambe.

Terapia ormonale sostitutiva (TOS): gli estrogeni in monoterapia o combinati con i progestinici hanno un sicuro effetto sui sintomi della menopausa e sulla qualità di vita delle donne dopo la menopausa. Sono tuttavia associati ad un aumento del rischio di tumore al seno e del rischio cardiovascolare e trombo embolico, controbilanciato da un effetto positivo sul rischio di osteoporosi e sul carcinoma colo rettale (studio WHI). Il rapporto rischio/beneficio sembra sfavorevole per terapie di lunga durata e per la combinazione con un progestinico. I risultati di questo studio sono tuttavia stati da più parti criticati. È tuttavia certo che una prescrizione indiscriminata a scopo preventivo di terapie ormonali non è sostenibile. Così la TOS non rappresenta più una terapia di primo piano nella prevenzione o terapia dell’osteoporosi, a meno che non vi siano anche dei disturbi rilevanti della fase climaterica e dei sintomi della menopausa.

Tibolone: è un preparato che possiede sia effetti estrogenici, progestinici e androgenici.  È dimostrata un’efficacia sula riduzione delle fratture vertebrali e non vertebrali, ma anche del rischio di carcinoma del seno invasivo. È però stato costatato anche un aumento degli incidenti cerebrovascolari.

Ranelato di Stronzio: la componente attiva del farmaco è rappresentata dallo Stronzio, che possiede un’attività sia osteoformatrice che antiriassorbitiva. Aumenta la densità ossea (tuttavia circa la metà di questo aumento è dovuta allo Stronzio accumulato nell’osso) e riduce il rischio di frattura vertebrale e non vertebrale. Non è ancora registrato e non è dunque (ancora) disponibile in Svizzera.

Profilo di sicurezza: moderati disturbi gastrointestinali e lieve aumento del rischio trombo embolico. Sono state descritte alcune sindromi di ipersensibilità gravi ma molto rare (sindrome di DRESS).

Calcitonina: come il Paratormone la Calcitonina è uno degli ormoni del nostro corpo che regola il metabolismo osseo e del calcio. È applicato come spray intranasale alla dose di 200 IU al giorno. È stata dimostrata un’efficacia solo sulla riduzione delle fratture vertebrali. Con il passare del tempo tende a perdere la sua efficacia. Non è praticamente più usato per terapie di lunga durata. Ha ancora un suo posto nella fase precoce dopo frattura vertebrale.

Prospettive per il futuro:

Denosumab:  il farmaco é in via di registrazione per cui non è attualmente ancora disponibile. Si tratta di un anticorpo monoclonale che blocca l’attività degli osteoclasti (bloccaggio selettivo del RANKL) e che possiede dunque anch’esso un’attività che inibisce il riassorbimento osseo. È dimostrata un’efficacia sia sulle fratture vertebrale che non vertebrali e del femore.

SERM della nuova generazione:  vari farmaci, alcuni già approvati dalla FDA ed EMEA, come il Basedoxifene, Lasofoxifene, Arzoxifene saranno probabilmente disponibili in un prossimo futuro.

 

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© Dr. P. Pancaldi, pubblicazione: 2010; aggiornato il 20.04.2010 23:56:23