OSTEOPOROSI.ch: Soglia terapeutica

Osteoporosi.ch - Terapia: Soglia terapeutica

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Grazie agli sforzi della ricerca farmaceutica, nell’ultimo ventennio sono arrivati sul mercato numerosi farmaci di grande efficacia nella cura dell’osteoporosi, per cui disponiamo oggi di una vasta possibilità di scelte terapeutiche. La finalità del trattamento è di ridurre il rischio di frattura, valutando tuttavia sempre individualmente i potenziali benefici e rischi.

L’identificazione del paziente da trattare è uno dei temi più importanti che sono attualmente affrontati. Infatti, la soglia diagnostica basata sulla definizione di osteoporosi della OMS (T-score <-2.5 SD per la densità ossea della colonna vertebrale o del femore prossimale) è stata usata in passato come soglia terapeutica. Solo la metà delle donne postmenopausale con una frattura hanno però una densità ossea al di sotto della soglia dell’osteoporosi come definita dalla OMS. Ciò porta a non trattare da una parte di pazienti che, pur non avendo un’osteoporosi densitometrica, presentavano poi delle fratture, e d’altra parte a trattare dei pazienti con un’osteoporosi densitometrica ma conun profilo di rischio molto basso, così da dover in pratica trattare moltissimi pazienti per evitare una frattura. Vi sono infatti altri elementi che concorrono a determinare in modo rilevante il rischio di frattura oltre alla BMD.

Il primo fra tutti è l’età. È infatti noto che a parità di BMD i pazienti anziani incorrono in un rischio di frattura molto più elevato. Inoltre per fasce d’età tra i 50 e 60 anni, il rischio di frattura (espresso nel diagramma in % sull’arco di 10 anni) non aumenta così drasticamente con BMD basse (tratto da JA Kanis, Osteoporos Int 2001).

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Oltre l’età e la BMD, altri fattori di rischio (come p.e. le pregresse fratture, il rischio famigliare, la terapia cortisonica, il fumo, ecc.) concorrono a determinare la probabilità di frattura di un singolo individuo, come risulta dal seguente diagramma (studi EFFO).

Così, p.e. una paziente con una osteopenia, una pregressa frattura ed una madre che ha fratturato l’anca (dunque con due fattori di raschio addizionali), ha un rischio individuale di frattura molto superiore ad una donna di 55 anni con un osteoporosi ma senza fattori di rischio. È pertanto più sensato e logico trattare la prima paziente, cioè quella ad alto rischio di frattura.

Nell’ultimo decennio si è affermato ili calcolo di probabilità di subire una frattura sull’arco dei 10 anni che seguiranno. L’ OMS ha pubblicato nel 2008 uno strumento (FRAX) che permette di calcolare il rischio di frattura individuale per diversi paesi europei e che è disponibile anche “on line” su http://shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=15. A partire da quale rischio di frattura iniziare una terapia è tuttavia una decisione non solo medica ma anche di politica sanitaria e che dipende non da ultimo dalle risorse finanziarie che possono essere molto differenti da un paese all’altro. Si tratta in ogni caso solo di uno strumento, per cui sarebbe sbagliato e pericoloso affidarsi ciecamente alle cifre ottenute. In particolare la probabilità di frattura calcolata con lo strumento FRAX appare da una parte sottovalutata in quanto non tiene conto della rilevanza clinica di determinate fratture (in particolare femore e vertebre) rispetto per esempio ad una pregressa frattura del polso risalente a 10-15 anni prima, né del rischio di caduta, né della durata o del dosaggio di una terapia cortisonica o di malattie concomitanti. D’altra parte è probabilmente sovrastimato il rischio di frattura dell’anca relativo alla famigliarità.

Sono attualmente in corso di studio altri algoritmi che tengano appunto conto di un ventaglio più ampio di variabili e del rischio di caduta, come p.e. quello della Osteoporose Plattform della nostra Società Svizzera di Reumatologia consultabile “on line” su http://www.med-link.ch/osteoporose/.

In conclusione: la decisione o soglia terapeutica è oggi basata principalmente sul rischio individuale di frattura, determinato non solo dalla BMD, ma anche dall’età e dalla condizioni patologiche associate. Evidentemente un’osteoporosi severa e clinicamente manifesta, associata a frattura del femore o di una o più vertebre, va trattata in ogni caso. Delle raccomandazioni proprie alla terapia cortisonica sono inoltre state emanate da più parti.

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