Osteoporosi.ch - Attualità: Osteoporosi indotta da glucocorticoide (osteoporosi steroidale)
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L’osteoporosi è la complicazione più frequente della terapia steroidale prolungata e pure l’osteoporosi secondaria più frequente. Per terapia di lunga durata si intende un trattamento di almeno 3 mesi alla dose di 5 mg o più di Prednisone-equivalente. Tuttavia anche dosaggi più modesti non sono da sottovalutare. Se non a dosi costanti molto alte, l’effetto della terapia cortisonica inalativa per l’asma o la broncopatia cronica ostruttiva sulla massa ossea o sull’incidenza delle fratture resta controverso.
Dati provenienti dall’Inghilterra stimano che circa 1% della popolazione è esposta ad un trattamento cortisonico a lungo termine, ma solo il 5-15% di queste persone beneficia di una profilassi dell’osteoporosi cortisonica, per cui si può senz’altro dire che i rischi del cortisone sono ampiamente sottovalutati. Al contrario una terapia di cortisone a dosi sostitutive nelle persone deficienti in questo ormone non rappresenta un fattore di rischio dell’osteoporosi.
L’effetto del cortisone sull’osso è caratterizzato principalmente da una depressione degli osteoblasti, situazione dunque del tutto diversa dell’osteoporosi postmenopausale o senile. La perdita ossea può essere molto importante e rapida, soprattutto nei primi sei mesi di terapia steroidale, persiste tuttavia anche a lungo termine. La perdita ossea è individuale e difficilmente prevedibile, le terapie alto-dosate e di lunga durata comportano in ogni caso un rischio elevato di complicazioni osteologiche, con talvolta dei decorsi del tutto imprevedibili e drammatici. Altri fattori che influenzano il rischio di osteoporosi cortisonica sono l’età (superiore a 65 anni o nei giovani), un ipogonadismo associato (p.e. donna dopo la menopausa), un’immobilizzazione, un deficit di calcio e/o vitamina D o l’associazione ad altri farmaci potenzialmente sfavorevoli (come p.e. immunosoppressori in caso di trapianto d’organo). La perdita ossea riguarda sia l’osso trabecolare che quello corticale, le fratture concernono però principalmente le ossa a predominanza di osso trabecolare, in particolare le vertebre.
Anche il rischio di frattura è nettamente superiore, a parità di densità ossea, rispetto alle persone non trattate con steroidi oppure affette da una osteoporosi primitiva. Fino 1/3 dei paz. trattati con cortisonici a lungo termine subiscono almeno una frattura, anche se la loro densità ossea si trova spesso al di sopra della soglia dell’osteoporosi e dunque in un ambito di osteopenia. Di conseguenza la soglia d’intervento è generalmente posta più in alto che non nelle altre osteoporosi. In pratica un trattamento è sovente raccomandato già con valori densitometrici osteopenici. Tutti i paz. che iniziano una corticoterapia dovrebbero essere sottoposti ad una densitometria ossea, che rimane il fattore predittivo maggiore e più importante delle fratture.
Per quanto riguarda la terapia: tutti i paz. sotto steroidi dovrebbero ricevere una terapia di calcio e vitamina D a titolo preventivo, ciò che però non è sempre sufficiente.
La terapia di prima scelta consiste attualmente nella somministrazione di bisfosfonati, che hanno dimostrato la loro efficacia sia nella prevenzione che nella terapia dell’osteoporosi cortisonica. Da notare che un rimborso da parte dell’assicurazione malattia non è automatico se i bisfosfonati sono introdotti sulla base di valori osteopenici (T-score tra -1 e -2.5 SD)
Il Paratormone, l’unico vero agente osteoformatore e dunque stimolatore della funzione osteoblastica, rappresenta una terapia sicuramente valida, è tuttavia rimborsato unicamente (visti i suoi alti costi) in caso di efficacia insufficiente dei bisfosfonati o se questi farmaci non sono tollerati.
Una terapia ormonale sostitutiva può entrare in considerazione in talune donne, mentre non vi sono per il momento studi riguardo al Raloxyfene. La Calcitonina non è praticamente più usata.
In conclusione:
- Ogni terapia steroidale prolungata necessita di una profilassi, ev. di una terapia dell’osteoporosi
- All’inizio della terapia cortisonica (entro alcune settimane) è indicata una densitometria ossea (DXA)
- Una profilassi con calcio (se apporto alimentare non ottimale) e vitamina D è il minimo
- La terapia meglio documentata e più efficace è quella di bisfosfonati e di paratormone (teriparatide).
- In caso di terapie cortisoniche alto dosate o elevato rischio di frattura può essere indicato in prima istanza un trattamento di bisfosfonati
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Dr. P. Pancaldi, pubblicazione: 2010; aggiornato il 25.04.2010 21:43:17